問診表
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年 月 日​

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心臓が悪いと言われたことはありますか？
　

心電図で異常を指摘されたことはありますか？
　

血圧が高い・低いと言われたことはありますか？
　

脳梗塞・脳出血と言われたことはありますか？
　

腎臓が悪いと言われたことはありますか？
　

肝臓が悪いと言われたことはありますか？
　

糖尿病と言われたことはありますか？
　

網膜色素変性症と言われたことがありますか？
　

前立腺肥大症と言われたことはありますか？
　

精神科や心療内科で治療を受けたことはありますか？
　

最近憂鬱な気分、やる気が出ない、意欲の低下などはありませんか？
　

他に現在治療中の病気はありますか？
　








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承諾書
問診表に記載している内容に虚偽があり、それにより起こりえたトラブル等に関して当院は一切の責任を負いかねます。
治療効果には個人差があり、治療回数も異なります。当院が推奨する治療回数は目安であり、回数に対しての治療効果を確約するものではありません。また原則返金などの対応は負いかねます。
治療の実施可否については、当院の職員が判断いたします。（本人様の健康状態、体質、剃毛の状態、および予約時刻の遅刻などに対して）
無断キャンセルが複数回認められた場合、今後のご予約をお断りすることがあります。

個人情報の取り扱い
当院が収集した患者様の個人情報は、事前にご本人の同意を得た場合及び、法令により例外と認められた場合を除き以下の用途で利用致します。
  • 当院におけるサービス提供
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個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改善、漏洩に関して万全な予防措置を講じます。万一の時には速やかな対策を実施します。